（参考様式８）
介護保険法第１１５条の２第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書
年 月 日
つくば市長 殿
申請者 住所
（主たる事務所の所在地）
氏名 印 （名称及び代表者の氏名）
申請者が介護保険法第１１５条の２第２項各号に該当しないことを誓約します。（但し，病院等により 行われる介護予防居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により行われる介護予防訪問看護，介護予防 訪問リハビリテーション，介護予防通所リハビリテーション若しくは介護予防短期入所療養介護に係る指 定の申請にあっては，第六号の二，第六号の三，第十号の二及び第十二号を除く。）。
記
（介護保険法第１１５条の２第２項） 一 申請者が法人でないとき。
二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が，第百十五条の四第一項の厚生 労働省令で定める基準及び同項の厚生労働省令で定める員数を満たしていないとき。
三 申請者が，第百十五条の四第二項に規定する指定介護予防サービスに係る介護予防のための 効果的な支援の方法に関する基準又は指定介護予防サービスの事業の設備及び運営に関する基 準に従って適正な介護予防サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。 四 申請者が，禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなる
までの者であるとき。
五 申請者が，この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの 規定により罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの 者であるとき。
五の二 申請者が，労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ， その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
五の三 申請者が，保険料等について，当該申請をした日の前日までに，納付義務を定めた法律の規 定に基づく滞納処分を受け，かつ，当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間に わたり，当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等の全てを引き続き滞納している 者であるとき。
場合を除く。
六の二 申請者（介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が，第百十五条の 九第一項又は第百十五条の三十五第六項の規定により指定（介護予防特定施設入居者生活介護 に係る指定に限る。）を取り消され，その取消しの日から起算して五年を経過しない者 （当該 指定を取り消された者が法人である場合においては，当該取消しの処分に係る行政手続法第十 五条の規定による通知があった日前六十日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの 日から起算して五年を経過しないものを含み，当該指定を取り消された者が法人でない事業所 である場合においては，当該通知があった日前六十日以内に当該事業所の管理者であった者で 当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし，当該指定 の取消しが，指定介護予防サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理 由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定介護予防サービス事業者による 業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定介護予防サービ ス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定の取消しに該当しな いこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する 場合を除く。
六の三 申請者と密接な関係を有する者が，第百十五条の九第一項又は第百十五条の三十五第六項の 規定により指定を取り消され，その取消しの日から起算して五年を経過していないとき。ただ し，当該指定の取消しが，指定介護予防サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消 しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定介護予防サービス 事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定介 護予防サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定の取消 しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるも のに該当する場合を除く。
七 申請者が，第百十五条の九第一項又は第百十五条の三十五第六項の規定による指定の取消し の処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分 をしないことを決定する日までの間に第百十五条の五第二項の規定による事業の廃止の届出を した者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で，当該届出の日から起算し て五年を経過しないものであるとき。
七の二 申請者が，第百十五条の七第一項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該 検査の結果に基づき第百十五条の九第一項の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行う か否かの決定をすることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより都道府県知 事が当該申請者に当該検査が行われた日から十日以内に特定の日を通知した場合における当該 特定の日をいう。）までの間に第百十五条の五第二項の規定による事業の廃止の届出をした者 （当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で，当該届出の日から起算して五年 を経過しないものであるとき。
八 第七号に規定する期間内に第百十五条の五第二項の規定による事業の廃止の届出があった場 合において，申請者が，同号の通知の日前六十日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止 について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又は当該届出に係る法人でない 事業所（当 該事業の廃止について相当の理由があるものを除く。）の管理者であった者で，当該届出の日 から起算して五年を経過しないものであるとき。
九 申請者が，指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした 者であるとき。
十 申請者（介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が，法人で，その 役員等のうちに第四号から第六号まで又は第七号から前号までのいずれかに該当する者のある ものであるとき。
十の二 申請者（介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が，法人で，その 役員等のうちに第四号から第五号の三まで，第六号の二又は第七号から第九号までのいずれか に該当する者のあるものであるとき。
者であるとき。
